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完美体育App下载学生医疗救助申请审批表

发布日期:2024-05-30 浏览次数: 114

完美体育App下载学生医疗救助申请审批


申请人姓名


性别


班级


出生年月


家 庭

地 址


所属院系


联系电话


身 份 证

号 码


疾病

名称


花费金额(元)


院系补助

金额(元)


大学生医保

支付(元)


商业保险

支付(元)


自费金

额(元)



姓名

称谓

工作单位

月收入(元)

















申请理由






申请人签名:

申请日期       年     月      日

辅导员意见











辅导员签名:


系意见










系主任签名:

单位(公章)

年  月  日

救助基金领导小组意见






救助金额:





单位(公章)

签名:

年  月  日


2



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